Cirugia Refractiva y Ojo Seco

La cirugía refractiva corneal ha alcanzado en los últimos años un gran auge. Recientemente ha comenzado a cobrar interés el problema del ojo seco asociado a la cirugía refractiva, por un lado debido al gran número de procedimientos de cirugía refractiva que se hacen hoy día, y también porque cada vez se conoce más sobre el funcionamiento de la superficie ocular. La relación entre estas dos entidades es doble: por un lado, se sabe que los resultados de la cirugía refractiva van a verse afectados por las enfermedades de la superficie ocular, y por  otro lado, la cirugía va a producir enfermedad de la superficie ocular.
      La técnica del LASIK (laser in situ keratomileusis) se ha extendido como el procedimiento estándar para la corrección de defectos refractivos en los últimos años, por ello se ha ganado gran experiencia en su práctica y el número de complicaciones intra- y posoperatorias se ha ido reduciendo con el paso del tiempo. Sin embargo, los síntomas de ojo seco y la queratitispunctata superficial son en la actualidad las complicaciones posoperatorias más frecuentes. Los síntomas de sequedad ocular suelen aparecer en los primeros 6 meses tras un LASIK, y los presenta hasta un 80% de los pacientes1. Algunos autores han sugerido que la probabilidad de desarrollar ojo seco tras una intervención de LASIK depende, por un lado, de la edad del paciente intervenido y de la existencia previa de ojo seco, y por otro lado, del número de dioptrías que corregir2. No existe unanimidad en cuanto a si el ojo seco producido por la PRK (queratectomía fotorrefractiva) es más leve que el producido por el LASIK. Tampoco existe unanimidad en cuanto a cuál de las dos técnicas permite recobrar más rápidamente la sensibilidad corneal. Pérez- Santonja et al.3 observaron que la sensibilidad corneal a los 3 meses tras una cirugía LASIK para la corrección de baja miopía está más deprimida que tras PRK. En el caso de la PRK, Campos et al.4 vieron que tras una pérdida temporal de la sensibilidad, ésta se recuperaba en 3 meses, mientras que Ishikawa et al.5 encontraron una rápida recuperación a los 5 días de la intervención así como la persistencia de una hipersensibilidad durante 7 meses.
     Por su parte, Lee et al.6, en el año 2000, vieron que a los 3 meses de la cirugía existía una disminución significativa en la secreción lagrimal y en la estabilidad de la película lagrimal en los pacientes con LASIK comparado con los intervenidos de PRK; esto lo cuantificaron con el test de Schirmer, la osmolaridad y el tiempo de rotura de la película lagrimal. A los 6 meses estos parámetros estaban disminuidos enormemente en el grupo del LASIK respecto al otro, aunque de forma no significativa, y no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron que esta diferencia entre las dos técnicas se debía a que en el LASIK, además de las terminaciones nerviosas dañadas por la ablación láser, también se destruían fibras centrales con el microqueratomo6. Otra posible explicación defendida por aquellos que apoyan el comportamiento más traumático del LASIK y, por lo tanto, su mayor alteración de la sensibilidad corneal es que esta técnica actúa sobre el tejido corneal más profundo, por lo que hay más riesgo de dañar las fibras nerviosas del colgajo formado. Asimismo, dado que queda temporalmente un espacio entre el colgajo y el lecho corneal, la transferencia de células y otras sustancias se ve dificultada. Esta barrera en la difusión es probable que afecte a la recuperación de las fibras nerviosas y del tejido corneal.
     Son múltiples los trabajos que han relacionado la disminución de la sensibilidad corneal con el ojo seco. Así, Gilbard et al.7 realizaron un trabajo de carácter experimental produciendo denervación corneal por sección del trigémino en conejos y estudiaron la película lagrimal y la superficie ocular. Observaron que tiene lugar un aumento de la osmolaridad lagrimal durante las 14 semanas tras la intervención y una disminución en la concentración de potasio. La superficie ocular desarrolla una disminución en la densidad de las células caliciformes, así como del glucógeno del epitelio corneal, y ocurren cambios morfológicos similares a los que se observan en la queratoconjuntivitis seca. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que los cambios que acontecen son tan importantes y, se desarrollan con tanta rapidez tras la sección del nervio que no sólo pueden deberse al ojo seco por hiposecreción, sino que los animales desarrollaban también una queratitis neurotrófica7.
     Existe gran discrepancia entre los diferentes trabajos publicados en cuanto al tiempo que se tarda en recobrar la sensibilidad corneal tras la cirugía. No obstante, la mayoría de los trabajos hablan de entre 6 y 12 meses3,8-10. Toda et al.11 encontraron que mientras que la sensibilidad corneal se recupera a los 6 meses del LASIK en pacientes que tenían ojo seco moderado o grave preoperatoriamente, en aquellos que no lo tenían antes de la intervención la sensibilidad vuelve a sus valores normales en 3 meses.
      En un trabajo publicado por Benítez del Castillo et al.12, en el que se realizó LASIK a24 pacientes miopes, se observó que tanto la sensibilidad corneal como la secreción lagrimal se ven reducidas durante los primeros 3 meses tras la intervención. La secreción lagrimal no vuelve a sus valores prequirúrgicos hasta los 9 meses. Además, se observó la existencia de una correlación en todas las medidas entre la producción lagrimal y la sensibilidad corneal. Estos dos parámetros fueron menores en los pacientes que habían utilizado lentes de contacto antes de la cirugía que en aquellos que no las habían utilizado12. Muchos de los pacientes que son intervenidos de cirugía refractiva son portadores habituales de lentes de contacto, lo cual puede influir en los resultados tras LASIK. En primer lugar, la utilización de lentes de contacto blandas aumenta el número de células de Langerhans en el centro de la córnea, pudiendo provocar un aumento de la inflamación tras LASIK. Por últi- mo, las lentes de contacto, al disminuir la sensibilidad corneal, agravan el ojo seco que aparece tras la cirugía.
     Para concluir, debo recordar que el ojo seco es la causa más frecuente de descontento de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva y que la mejor actitud ante un paciente con ojo seco grave que solicite ser intervenido es abstenerse.

Fuente:  http://www.ojoseco.org/2012/01/cirugia-refractiva-y-ojo-seco-2.html

Estudio previo para la cirugi refractiva

La cirugía refractiva es un procedimiento muy personalizado que requiere estudio previo muy minucioso de la forma y funcionalidad del globo ocular.
Su objetivo es corregir la graduación, que debe ser valorada objetiva y subjetivamente en condiciones basales y con pupila dilatada.
Pero hay muchos factores que acompañan a la misma que deben ser valorados.
Así, estudiamos la forma y grosor de la córnea mediante distintos estudios de topografía, valorandola no sólo en su conjunto sino en detalles de sus diferentes capas. El juego de la pupila según la luminosidad es clave para asegurar una calidad visual en todo tipo de condiciones.
La superficie del ojo y la calidad de su lágrima es un factor fundamental para cualquier técnica de cirugía refractiva, por lo que deben ser analizados minuciosamente, Asimismo no debemos olvidar los aspectos biometricos, midiendo las diferentes estructuras del ojo con precisión de micras.
La calidad visual tambien depende de la presencia de distorsiones ópticas en el ojo, las cuales son valoradas mediante estudios de aberrometría qu nos permiten tratarlas adicionalmente.
Finalmente el iris puede ser captado y registrado permitiendo así no solo la personalización absoluta del tratamiento, sino guiar éste de manera exacta.

Fuente:  http://www.cirugiaocular.com/index.php/la-vision/cirugia-refractiva.html

Las claves de la cirugía refractiva

Los tratamientos de problemas refractivos, como son la miopia, la hipermetropia y el astigmatismo, han avanzado mucho en los últimos años, gracias tanto al desarrollo médico desplegado como también al que permiten la últimas y más novedosas tecnologías aplicadas en este campo

1. Factores de éxito
Para optar por una u otra técnica de cirugía para la corrección de problemas de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) es importante realizar un buen análisis del ojo, ya que el 80% del éxito de la cirugía refractiva dependerá de un buen diagnóstico y una correcta indicación.
2. Cirugía con láser Excimer
La cirugía refractiva con láser Excímer (sea en la superficie o el interior de la córnea) es hoy más segura que hace unos años y ofrece más calidad de visión y un menor índice de reintervenciones. La corrección es definitiva, aunque con el tiempo algunos pacientes pueden volver a sufrir un defecto de refracción.
3. Cambios en la indicación
El láser Excimer (Lasik) sigue siendo la técnica preferente de cirugía refractiva, aunque ha dejado de indicarse en pacientes con más de 8 dioptrías. Ello supone un cambio radical con respecto a hace tan solo 15 años, cuando se operaba a pacientes que presentaban hasta 16 dioptrías.
4. Técnica con mayor precisión
Una de las principales novedades en la técnica Lasik es la introducción de otro láser, llamado de femtosegundo, para realizar el flap o la lamela corneal. Su gran precisión permite actuar en córneas muy planas, muy curvas o delgadas que no podían ser operadas con la técnica habitual de Lasik.
5. Auge de las lentes intraoculares
La implantación de lentes intraoculares va en aumento por tratarse de una práctica reversible y que ofrece unos excelentes resultados ópticos. En los últimos años, se utilizan también para solucionar la presbicia o vista cansada en mayores de 55 años con problemas refractivos.

Fuente:  http://www.imo.es/2011/09/26/las-claves-de-la-cirugia-refractiva/