Adaptación de lentes de contacto en niños

Las LC proporcionan una imagen retiniana más estable que las gafas porque reducen la distorsión prismática, disminuyen la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos provocada por la magnificación o minificación del cristal corrector y se incrementa el campo periférico de visión. El tratamiento óptico con LC aporta ventajas importantes para la rehabilitación visual de niños con afaquia, anisometropía, miopía elevada, hipermetropía elevada con esotropía acomodativa y astigmatismos irregulares, debido a que existen algunos factores de riesgo, el uso de LC en niños se propone con cierta precaución, especialmente en el grupo de menos de 8 años, es necesario tener en cuenta que nos vamos a encontrar con problemas para adaptar las LC en los niños. Generalmente no quieren la lente, luchan contra el adaptador en el momento de colocarla y no colaboran en las exploraciones. La implicación de los padres desde el principio es fundamental para superar estas resistencias y que la adaptación sea un éxito y ofrezca sus ventajas. Las LC son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción necesaria. La importancia de esta consideración se debe a la demostración de una disminución media de 9 dioptrías en la corrección con LC durante los 4 primeros años de vida del niño.

Hasta los 3-4 años es muy difícil hacer una medida queratométrica exacta, la córnea es más curva y se necesitan LC con radios bajos. Además, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales estrechas, por lo que tendremos que adaptar lentes de pequeño diámetro. El espesor de las lentes de afaquia es elevado debido a los altos poderes positivos (hasta más de 30 dioptrías). En este grupo de niños las lentes de elección son, en primer lugar, las hidrofílicas de alto contenido en agua y, como segunda opción, las lentes de silicona.

Cuando hay afaquia al niño pequeño debemos corregirlo con lentes muy positivas porque su área de interés está en los objetos cercanos. Algunos autores proponen como guía de orientación, una corrección de +34 dioptrías a las 6 semanas de edad, reduciéndose a +28 dioptrías a los 6 meses y a +24 dioptrías al año. En las LC hidrofílicas proponen el primer radio de elección de 7’00 mm en el niño de 6 semanas de edad, 7’20 mm para un niño de 4 meses, 7’30 mm a los 6 meses y 7’60 mm al año. El diámetro de la lente será de 12 mm a las 6 semanas, 12’50 mm a los 6 meses y 13’00 mm al año, la más utilizada en afaquia pediátrica es la lente Silsoft.

En la anisometropía la corrección óptica de elección son las lentes de contacto, rígidas o hidrofílicas, en los niños menores de 8 años tenemos que tratar la ambliopía con pautas de oclusión.

Un niño pequeño con grado bajo o medio de miopía no necesita LC para el desarrollo de su visión y el riesgo de las dificultades del porte de la lente posiblemente no justifica su uso. En niños con miopías congénitas de alta graduación las LC mejoran la imagen retiniana y la visión periférica limitada por la gafa, que afecta de manera negativa al desarrollo de la destreza visual motora y perceptiva. La lente hidrofílica de alta hidratación es la más indicada. En estos casos la colaboración de los padres y del niño es fundamental, influenciada por el desarrollo integral del niño y la mejora cosmética con LC.

Los niños con una hipermetropía de 6’00 a 8’00 dioptrías necesitan tratamiento óptico lo más precozmente posible para prevenir el desarrollo de una ambliopía refractiva y trastornos acomodativos. Los grados moderados de hipermetropía, de 3’00 a 6’00 dioptrías también pueden desarrollar una esotropía.

Los astigmatismos altos pueden generar en niños ambliopías profundas, sobre todo en ametropías unilaterales. Cuando no es posible la corrección con gafas debido a la diferencia de refracción entre ambos ojos, el tratamiento óptico con LC aporta una alternativa de corrección. En el astigmatismo bilateral también podemos adaptar LC hidrogel tóricas, lentes rígidas permeables al gas o lentes híbridas SoftPerm. La superficie corneal irregular se neutraliza con LC rígidas esféricas. En niños pequeños es difícil adaptar lentes rígidas, por lo que podemos utilizar la lente SoftPerm. Esta lente aporta la misma agudeza visual, mejor centrado y tolerancia, menos pérdidas y posibilidad de vida normal del niño. En niños menores de 8 años debemos realizar terapia oclusiva en el ojo contralateral para evitar la ambliopía.


Dificultades en la adaptación

La topografía y la fisiología corneal del niño difieren de la del adulto. La longitud del globo ocular es de 17 mm aproximadamente y en el adulto de 24 mm. La media del diámetro corneal al nacimiento es de 10 mm, pero a los dos años ya ha crecido a 11’7 mm, que es casi el tamaño del adulto. El radio corneal es de alrededor de 7’1 mm, que se aplana gradualmente con el crecimiento, aunque algunos autores han sugerido que el radio corneal al nacimiento puede ser algo más plano. A los dos años de edad todavía la córnea es más curva que la media del adulto, 7’80 mm.

La fisiología corneal es similar a la del adulto excepto que hay un mayor número de células endoteliales. Esto puede justificar la capacidad de la córnea del niño de recuperarse rápidamente ante una reacción hipóxica. La configuración y la tensión palpebral del niño, con hendiduras más estrechas, también difieren del adulto.

Estas diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las LC en niños menores de 2 años. Esto limita la elección de la lente en contactología pediátrica con respecto a una adaptación en el adulto. Las LC desechables y de reemplazo frecuente, que usamos habitualmente, no contemplan ni estos diseños (radios y diámetros más pequeños) ni las potencias extremas habituales en la infancia.

Hay otras dificultades para el tratamiento óptico con LC debido a que generalmente el niño las rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres. La respuesta del niño al llorar es un blefarospasmo intenso que dificulta la inserción y retirada de la lente. Los distintos grupos de edades requieren un manejo diferente para la adaptación, los niños menores de 2 años son más dóciles para tratar que el grupo de edad de 2 a 5 años. Los niños en edad escolar motivados son los candidatos ideales, mientras que aquellos que están condicionados por sus padres son los que menos colaboran. Con frecuencia es necesario el empleo de anestesia local en las primeras adaptaciones.

Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es difícil hacer la refracción del niño y casi imposible realizar una medida queratométrica. Esto nos obliga a realizar adaptaciones por ensayo y error. También nos encontramos con la dificultad de valorar la adaptación óptima de la lente (centrado y movilidad). A partir de los 5 años ya se pueden hacer las medidas necesarias con buena colaboración, facilitándose no solo la adaptación sino también la valoración de la respuesta visual a la corrección óptica. 

Referencias: http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap22.htm

Embriología del globo ocular

Embriología del globo ocular

El globo ocular se deriva de 3 capas embrionarias que son el ectodermo superficial, ectodermo nervioso y mesodermo, y de cada capa se derivan todas los organelos oculares, se formaran de la siguiente manera:

• Ectodermo superficial
• Cristalino
• Epitelio Corneal
• Epitelio Conjuntival
• Glándula lagrimal
• Epitelio de los parpados
• Pestañas
• Glándulas de Meibomio
• Glándulas de Moll y Zeis.

Del ectodermo superficial se forma la cresta neural que ayudara a formar: Estroma corneal, Endotelio corneal, La mayor parte de la esclera, Estructuras trabeculares, Células pigmentarias de la UVEA, Tejido conectivo de la UVEA.

• Ectodermo neural
• Retina y  epitelio pigmentario
• Retina Neural
• Fibras del nervio óptico
• Epitelio del cuerpo ciliar
• Epitelio del iris
• Esfínter del iris y los músculos dilatadores.

• Mesodermo
• Vasos sanguíneos
• Parte de la escalera
• Vaina del nervio óptico
• Musculo ciliar
• Estroma del iris
• Músculos extrínsecos del ojo
• Grasa y ligamentos orbitarios
• Paredes óseas de la orbita
• Parpados

1era etapa: Placa embrionaria

A las 2 semanas de gestación los bordes del surco neural se engruesan y forman los pliegues neurales, se fusionan y forman un tubo neural, en la 3 semana de gestación los pliegues neurales cefálicos se cierran, a la 4 semana de gestación antes de cerrarse el tubo neural, el ectodermo crece hacia afuera, a cada lado forma las vesículas ópticas y  estas se conecta al tallo óptico.

Al invaginarse la vesícula se convierte en cúpula óptica el tallo óptico y la vesícula forman la fisura óptica, la capsula del cristalino se invagina para formar una esfera hueca llamada vesícula del cristalino, esta se separa del ectodermo y queda libre, el mesodermo pasa por la fisura óptica llega al tallo óptico forma el sistema hialoideo, esta se estrecha y se cierra ( 6 semanas) ,dejando solo una pequeña abertura anterior por la que pasa la arteria hialoidea a los 4 meses se genera la estructura general y final del ojo.

Tipos de Topógrafos Corneales de Elevación y Videoqueratoscopios

Actualmente existen dos modelos de Topógrafos claramente diferenciados: los de Reflexión Especular y los de Elevación. Las características de la topografía corneal que estamos tratando en este curso se basa en la Tecnología de Reflexión especular o Videoqueratoscopía. Los topógrafos de Elevación suponen un costo mucho superior que los Videoqueratoscopios ya que aportan una información más extensa sobre la superficie posterior de la córnea, espesor, inclusive análisis de la cámara anterior. Es por ello que éstos últimos son más comunes en Clínicas para el análisis pre y post operatorio. Algunos de estos topógrafos de elevación son: orbscan, pentacam, sirius, galilei, etc.

Centrándonos en la Videoqueratoscopía (análisis de la superficie anterior de la córnea), podemos diferenciar dos Topógafos principalmente por el Tipo de Cono:

1. Cono Estrecho. El Keratron Scout y Keratron Piccolo pertenecen a este grupo. Y tienen como ventaja aportar una mayor cobertura corneal que los de cono ancho. Aunque es cierto que en casos de ectasias avanzadas nos podríamos encontrar con una mayor interferencia entre anillos que en los casos de cono ancho. Por otro lado, las características de enfoque hacen que sean más sensibles al desenfoque que los de cono ancho por lo que algunos incorporan, como es el caso del Keratron Scout, sistemas que aseguren una buena repetibilidad de las medidas.
2. Cono ancho. Visionix L78T, Topcon CA100 - CA200, etc. Quizás existe un mayor número de marcas que optan por la comercialización de topógrafos de cono ancho. Que poseen como desventaja frente a los de cono estrecho la menor cobertura corneal que en muchas ocasiones salvan con una mayor interpolación de puntos ("puntos analizados"). Igualmente nuevos "artefactos" como la sombra de las cejas o nariz pueden tener una influencia en la captura topográfica que no existe en los casos de cono estrecho.

Cuando hablamos de videoqueratoscopios, sean de la marca que sean, hemos de ser conscientes que las características entre unos y otros van a ser muy similares desde el punto de vista físico si los englobamos como "cono ancho" o "cono estrecho".

El segundo punto clave sería diferenciar entre "puntos medidos" y "puntos analizados". Los puntos "medidos" son aquellos puntos que realmente mide el videoqueratoscopio. Posteriormente a través de interpolaciones en las zonas no medidas "analizará" un mayor número de puntos. Por lo que evidentemente el factor realmente importante son los "puntos medidos" que son reales, más que los "analizados".

El siguiente paso es conocer el número de anillos que tiene nuestro topógrafo, cuanto más anillos deberíamos tener más puntos medidos. Esto no siempre es así ya que muchos topógrafos de cono ancho valoran más puntos dentro de un mismo anillo con respecto a los de cono estrecho.

Salvando estos aspectos técnicos que nos pueden llevar a elegir un tipo de topógrafo u otro. El último aspecto a tener en cuenta es el "software". El software puede estar integrado dentro de nuestro instrumento o puede ser cargado a través de un ordenador externo. Particularmente, esto es de gran importancia dependiendo del uso que al final queramos dar a nuestro instrumento.

Si trabajamos en clínica, es evidente que la utilización de un software integrado será una gran ventaja puesto que no tendremos que tener un ordenador conectado al instrumento. Sin embargo si posteriormente queremos utilizar nuestros datos para la realización de estudios de investigación, esto puede ser un inconveniente ya que no podremos trabajar con la misma versatilidad que si tuviésemos el software implementado en un ordenador externo.

Esperamos que este artículo haya servido de ayuda para quienes desean incorporar este tipo de instrumentos a sus puestos de trabajo. Igualmente me gustaría resaltar, por la numerosidad de cuestiones recibidas, que el curso de Topografía Corneal 3.0 se basa en la utilización del Software Keratron Scout, aunque los aspectos clínicos que se trataran en el mismo serán aplicables a todo tipo de Videoqueratoscopios.

Fuente: http://www.formacionoptometrica.com/art%C3%ADculos-de-optometria-y-%C3%B3ptica-optoblogs/tipos-de-topografos-corneales-de-elevacion-y-videoqueratoscopios.html

Aberrometria

¿Por qué corregir las aberraciones?

Las Aberraciones, como se las denomina hoy en día, se refieren a defectos naturales de la óptica del ojo, en general de menor importancia que las ametropías (miopía, hipermetropía y astigmatismo), pero que limitan la calidad óptica del sistema, especialmente en condiciones de baja iluminación.
Los tratamientos personalizados, además de corregir la ametropía básica, incorporan el análisis de las aberraciones ópticas de orden superior (Aberrometría) específicas de cada ojo y evitan la inducción de nuevos defectos con la cirugía misma.
Hasta hace poco, los defectos refractivos como la miopía, hipermetropía y astigmatismo se corregían quirúrgicamente de una forma similar para todo el mundo; se hacían ablaciones con figuras geométricas para la corrección de un defecto determinado, por ejemplo: un cilindro y una esfera para un astigmatismo miópico compuesto; pero en la planeación de la cirugía no se podían tener en cuenta las características individuales de la óptica de cada paciente, ni se podían controlar las alteraciones inducidas por la cirugía per se.
Con la cirugía personalizada, se pretende lograr la corrección de los defectos refractivos de todo el sistema óptico ocular que puedan ser detectados por la refracción, la topografía o por la aberrometría específicas de cada ojo, además de evitar la inducción de nuevos defectos con la cirugía misma.
De esta forma, se conseguiría una refracción lo más próxima posible a la emetropía y una agudeza visual mejor que la que la persona ha desarrollado a través de su vida. Este tipo de visión es lo que hoy se llama Supervisión: superior al 20/20.

 ¿Qué es un Aberrómetro?
 
Es el instrumento que mide las aberraciones del sistema óptico. Hay sensores que miden la refracción total del globo ocular, es decir, cuantifican y miden la refracción y las distorsiones que se pueden generar al paso de la luz dentro del ojo.
Hay 5 métodos principales para medir las aberraciones:

1. El aberrómetro de Tscherning (Dresden). Mide las ondas de luz al llegar a la retina: Envía un conjunto de rayos luminosos equidistantes y evalúa el desfase o las irregularidades que tiene al alcanzar la retina; Actualmente aplicado en los láser Wavelight.
   
2. El Analizador Electro-Óptico del Trazado de un Rayo: este instrumento envía y mide un único punto de luz cada vez, disparando 256 rayos de luz para una pupila de 6.0 mm en 10 ms. ( Tracy Technologies). Mide la luz al llegar a la retina
   
3. El sistema Hartman-Shack: Mide las ondas de luz a la salida del ojo. Envía un conjunto de rayos equidistantes y evalúa el conjunto que es reflejado a su salida del ojo. Aplicado por las industrias Schwind, Alcon, Visx, Bausch & Lomb y Meditec.
   
4. El Refractómetro con Resolución Espacial: La desviación medida puede ser ajustada manualmente por el paciente lo que le agrega un valor subjetivo (Emory).
   
5. La Skiascopía Diferencial: Utiliza el mismo principio que se emplea para medir la refracción, es decir, la diferencia de fase retinoscópica. La retina es escaneada con una hendidura de luz infrarroja y se analiza la diferencia de tiempos en la luz reflejada (Nidek OPD).
   

 Sistema de Harthman-Shack


Se proyecta un haz de láser de baja energía (785 nm), hacia el interior del ojo enfocado en la mácula. El haz de luz, se refleja para salir del ojo, atravesando el cristalino y la córnea y se la hace reflejarse sobre una barrera de microlentes (sensor); esta reflexión es capturada y analizada, por una cámara de vídeo CCD
Se calcula la desviación de los puntos en relación con su posición ideal en el sensor de frente de onda de Hartman-Shack. De esta forma se reconstruye el frente de onda con sus desviaciones o aberraciones. En un sistema óptico ideal, el frente de onda sería completamente plano.
Los aberrómetros basados en este principio se producen con diferentes resoluciones. El COAS™ (Complete Ophthalmic Analysis System) forma parte del Sistema Schwind™ para la corrección de los defectos refractivos; mide 7.2 mm de pupila y tiene una resolución de 210µm (aproximadamente 872 puntos) en su modelo estándar G100; es el de mas alta resolución en la práctica clínica actual.

 Medida de las aberraciones
 
Hay varias formas de representación matemática de los frentes de onda, pero para lograr una representación útil, es necesario escoger un conjunto de funciones que permita calcular fácilmente las aberraciones clásicas. Los polinomios son adecuados a este propósito y habitualmente se los emplea para caracterizar la forma del frente de onda. En las ciencias de la visión los polinomios más utilizados en la actualidad son “los Polinomios de Zernicke”.
Coordenadas Polares (p,ø) donde:
-p depende únicamente del radio r de un punto en el plano pupilar.
-Ø depende únicamente del meridiano ø de un punto en el plano pupilar.
Esquema de doble índice:
n = (orden) ,mayor poder
m = frecuencia del componente sinusal

 Zn m (P,ø)

 

Mapa de Frente de Onda

Es un mapa gráfico codificado y representado por colores que muestran el relativo retardo o aceleración de los fotones, en su trayecto para alcanzar la retina;
Describe todos los componentes de un sistema óptico: aberraciones totales de bajo (desenfoque y astigmatismo) y alto orden en el plano pupilar.
Las medidas actuales son en micrones de fase de longitud de onda es decir, cuantas veces el rayo de luz oscila para llegar del objeto a la imagen; no en micrones de tejido.
Un ejemplo para entender un mapa de frente de onda es un ojo con Queratocono:
La parte del cono adelgazada, es la que protruye en la mitad inferior, el color rojo representa un área en la que los rayos de luz que la atraviesan están delante del plano de referencia (trayecto a través de un tejido adelgazado, o trayecto óptico más corto) En la parte superior, las áreas azules representan zonas donde los rayos de luz que la atraviesan están por detrás del plano de referencia (trayecto en tejido más grueso o trayecto óptico más largo). En este caso, los mapas mostrarán una aberración en coma vertical.

 Aberraciones Corneales y Topografía
 
Cuando apareció la Aberrometría se llegó a pensar que la topografía ya no tenía aplicación y que en último término esta tecnología desplazaría a la Topografía. Sin embargo, en la aplicación clínica comenzaron a verse las limitaciones de la medición del Frente de Onda ocular; como variaciones con la edad, con la acomodación, con la biomecánica corneal, con los procesos de cicatrización y con factores epiteliales.
La topografía es necesaria para describir la forma de la córnea, la medida de las aberraciones corneales para cuantificar sus propiedades refractivas y explicar la contribución de la córnea al Frente de Onda Ocular Total. La Córnea es responsable del 70% del poder en la refracción del ojo.
Aberraciones Totales Oculares = Aberraciones Corneales + Aberraciones Internas.

La figura muestra el mapa de un paciente miope con aberraciones corneales altas y por semejanza es claro que son las principales responsables de las oculares totales.
Las distorsiones del frente de onda en el plano corneal conocidas como “aberraciones corneales” se obtienen a partir de un mapa topográfico de elevación; por intermedio de un algoritmo especial, es posible unirlas a la información del Aberrómetro y matemáticamente hacer la extracción de las aberraciones internas.

 
Fuente:  http://www.barraquer.com.co/sources/information/infoofta/refractiva2_esp.html

CROSS LINKING

Es el único proceso capaz de generar nuevas uniones o puentes entre las fibras de colágeno corneal hasta aumentar significativamente la rigidez de la córnea.  El Cross-linking es un método nuevo para tratar el Queratocono y consiste en producir nuevos enlaces moleculares para reforzar el colágeno corneal que está debilitado en esta enfermedad. Es una excelente alternativa terapéutica con muy buenos resultados y mínimos efectos secundarios.

Muchas enfermedades (entre ellas el queratocono,) que afectan la córnea alteran su forma regular, indispensable para que cumpla su función como el lente más poderoso del ojo, y distorsionan de manera significativa las imágenes que entran al globo ocular causando severas aberraciones en el mecanismo de la visión.

Muchos de estos pacientes se pueden manejar con gafas o lentes de contacto, logrando una visión aceptablemente buena; sin embargo su progresión como enfermedad, hace necesario en el queratocono, la búsqueda de su estabilización terapéutica.

Desafortunadamente no conocemos la causa exacta para atacarlo, y aún no se había logrado evitar. Se conoce la existencia de factores genéticos y hereditarios que influyen en su desarrollo, así como factores ambientales, procesos alérgicos que con la frotación permanentemente los ojos, estimulan la progresión del cono.

Con frecuencia los queratoconos tienden a estabilizarse después de los 30 años de edad, pero algunos son progresivos, y pueden avanzar hasta requerir cirugía de trasplante de corneal, cuando la enfermedad llega a un punto en el cual no se logra una visión útil ni con gafas ni con lentes de contacto.

Desafortunadamente la cirugía refractiva con excimer láser, que tiene muy buenos resultados en casos de miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia con córneas normales, no puede ser realizada en córneas con queratocono pues son muy delgadas y débiles lo que a largo plazo descompensa los resultados visuales obtenidos.

Dentro de los nuevos desarrollos para tratar el queratocono está la cirugía de implantación de anillos en el cuerpo de córnea, los cuales son una buena alternativa en casos de queratoconos avanzados, y han demostrado que pueden ayudar a que la estabilidad corneal se alcance.

¿Cómo funciona el CROSS-LINKING?

Después de retirar las células superficiales de la córnea, se instila riboflavina (C3-R), en gotas. La aplicación de una luz ultravioleta (UVA 375 NM), durante 30 minutos degrada la riboflavina y genera nuevos enlaces entre las fibras colágenas que confieren rigidez a la córnea.

Este nuevo tratamiento ha superado las diferentes etapas de investigación durante 13 años, principalmente en Alemania, hasta su actual aprobación, y ha demostrado que:

1. Aumenta la rigidez de la córnea.

2. Detiene la evolución del queratocono.

3. En más de la mitad de los casos reduce la curvatura de la córnea y mejora la agudeza visual.

Indicación

Debe aplicarse en ectasias cornéales en evolución de cualquier tipo (queratócono, post-LASIK...).  Dado que detiene la evolución de la deformidad de la córnea, es importante aplicarlo cuanto antes y para lograrlo es necesaria la detección precoz.

El Cross-Linking está indicado en pacientes con queratocono grado I y II donde la graduación de anteojos es pequeña y la tolerancia a lentes de contacto es excelente. No mejora la visión de los pacientes sino estabiliza el queratocono. Para los casos más avanzados es mejor el empleo de Anillos Intraestromales.

Muchos de estos pacientes se pueden manejar con gafas o lentes de contacto, logrando una visión aceptablemente buena; sin embargo su progresión como enfermedad, hace necesario en el queratocono, la búsqueda de su estabilización terapéutica.

Fuente:  http://www.clinicadeojosdetijuana.com/TEC/crosslinking.html

Opinión de técnicas

La queratotomía radial y astigmática me parece un procedimiento bastante sencillo de naturaleza bastante sencilla, en estos procedimientos todo consiste en debilitar la estructura corneal realizando unos cortes radiales o cortando en el meridiano más curvo en caso de la astigmática para que entonces la presión intraocular ejercida sobre la córnea supere a la tensión corneal  y cambie su curvatura haciéndola más esférica, en mi opinión es un procedimiento traumático, no hay posibilidad de retoques pero aun así es un procedimiento altamente efectivo para el astigmatismo, la recuperación es lenta y pueden quedar secuelas permanentes como deslumbramientos o ver halos alrededor de las luces.

La queratotomía fotorefractiva es un procedimiento traumático en mi opinión a pesar de utilizar laser ya que en este procedimiento se remueve todo un sector del epitelio corneal dependiendo que sea lo que se quiere corregir, pero es bastante preciso y sus desventajas pueden ser superadas por sus ventajas.

El procedimiento lasek es bastante seguro aunque muchos pacientes refieren sentir un dolor ocular incluso tiempo considerable después de la cirugía, es más que nada un procedimiento de reserva, es decir si no fue apto para lasik por tener un cornea muy delgada.

El lasik es en mi opinión de los mejores procedimientos por ser rápido, indoloro, con un tiempo de recuperación muy rápido, preciso, y de los que menos consecuencias potenciales dejan.

La ablación corneal multifocal es para présbitas, yo no lo recomiendo porque la cuantía de la presbicia no dejara de aumentar es decir que eventualmente necesitara otro tipo de corrección y además necesita entrenamiento, yo recomendaría probar lentes de contacto multifocales antes aunque no son iguales pueden guiarte en como seria la visión post cirugía ya que los resultados de la cirugía son irreversibles.

La termoqueratoplastia con láser lo considero de los procedimientos que más consecuencias negativas pueden dejar, ya que literalmente se quema la córnea en distintos sectores en la periferia para hacerla más curva, estas que maduras dejan opacificaciones, los resultados no son tan buenos como la corrección óptica y es para hipermétropes y présbitas así que la refracción variara. La termoqueratoplastia conductiva es igual solo que se aplica energía eléctrica y las consecuencias no son tan dramáticas, pero aun así eventualmente necesitara corrección óptica.

Los implantes de anillos intraestromales son un método muy efectivo para tratar el queratocono en mi opinión a pesar de las posibles complicaciones que existen es un método recomendable.

Las lentes intraoculares faquicas son en mi opinión una excelente técnica y poco tramatica para ametropías de gran cuantia sin muchas complicaciones, la recomiendo aunque no hay muchas otras opciones para ametropías tan altas.

El bioptics es un procedimiento que combina 2 cirugia corneal y el implante de un lente intraocular es para ametropías muy elevadas y si lo recomiendo ya que otras opciones ocasionan mas problemas que las posibles complicaciones de este procedimiento y si se coloca un lente pseudofaquico multifocal entonces se obtendrá cierto grado de acomodación, realmente creo que las ventajas superan por mucho a las desventajas.

Lentes faquicas

La palabra “fáquico” se refiere a aquellos que no tuvieron cirugía de cataratas y todavía tienen su lente interna natural (el cristalino) En el implante de Lentes Intraoculares Fáquicas, se coloca una lente intraocular dentro del ojo. El cristalino no es removido, como en la cirugía de cataratas. La mas segura y común de estas lentes, se denomina Artisan - Artiflex o Verisyse - Veriflex y es enganchada en el iris, ubicándose por delante de este.

El implante de Lentes Intraoculares Fáquicas es utilizado en miopías, hipermetropías y astigmatismos severos, y en general en todo paciente que no es buen candidato para los procedimientos laser mas comunes, como el LASIK, LASEK o PRK. Sin embargo, al contrario de los procedimientos laser que cambian la visión de forma permanente, las lentes intraoculares fáquicas se pueden remover, o sea son habitualmente procedimientos reversibles.

Las Lentes Intraoculares Fáquicas son para aquellos pacientes que:

• Quieren reducir o eliminar su dependencia de los anteojos o lentes de contacto
• Tienen miopías, hipermetropías o astigmatismos severos pero todavía no tienen presbicia  
• No son buenos candidatos para la cirugía refractiva con láser
• Tienen una graduación estable de por lo menos un año.
• No tienen enfermedades que afecten sus ojos.

El procedimiento quirúrgico:

Usted debe llegar al centro quirúrgico una hora antes de la cirugía. Se le ofrece un sedante para su relajación. Luego es preparado para la cirugía. Se limpia el área alrededor de su ojo y se coloca un campo estéril alrededor del mismo. Su ojo se anestesia con gotas o anestesia local. Una vez anestesiado se coloca un separador de párpados para evitar el parpadeo durante el procedimiento.

Luego se realiza una pequeña incisión y se inserta la lenta intraocular. Esta incisión es autosellante, utilizando la misma presión del ojo, sin necesidad de suturas.Este procedimiento es rápido, cerca de 20 minutos. También es corto el tiempo de recuperación. Los resultados de la cirugía son casi inmediatos, sin embargo su visión puede permanecer momentaneamente borrosa por efecto de la anestesia y la cicatrización. Es aconsejable descansar el resto del día. Puede experimentar algo de disconfort o dolor leve que cede con analgésicos comunes. La mayoría de los pacientes reanudas sus actividades normales en un día o dos.

Expectativas reales:

La decisión de realizarse un implante de Lentes Intraoculares Fáquicas, solo puede ser tomada por usted mismo. El objetivo de este implante es reducir o eliminar su dependencia de anteojos o lentes de contacto. Sin embargo no se puede garantizar que se obtengan los resultados deseados.

Esta cirugía se considera un procedimiento relativamente nuevo. Las complicaciones serias son extremadamente raras, pero como toda cirugía, tiene sus riesgos.

Luego de un examen ocular minucioso, usted y su médico oftalmólogo determinarán si el implante de Lentes Intraoculares Fáquicas, será una opción para usted. Si es un buen candidato, se le proporcionará información adicional para que tome una decisión informada a cerca del procedimiento. Asegúrese de responder a todas sus preguntas antes de la cirugía.

Alternativas a los implantes de Lentes Intraoculares Fáquicas

Los implantes de Lentes Intraoculares Fáquicas, no son el único procedimiento quirúrgico destinado a corregir la miopía o la hipermetropía. Usted podrá obtener mas información en la página de inicio y además en el item de Corrección de la Visión.

Fuente 

PRK

PRK (KERATECTOMIA FOTO REFRACTIVA) fue el primer procedimiento realizado utilizando Excimer Laser. Corrige la visión cambiando la forma de la cornea. La diferencia entre el LASIK y el PRK es que en el LASIK se crea un flap corneal y el laser es aplicado en el tejido interior de la cornea. En el PRK, el epitelio (o tejido exterior de la córnea) se remueve completamente y el laser se aplica en la superficie de la cornea. PRK se puede utilizar para corregir niveles moderados y bajos de miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Para tratar la miopía, la cornea, muy curva, se hace mas plana removiendo tejido del centro de la misma. Esto mueve el punto de enfoque, que se encontraba por delante de la retina debido a la miopía, directamente hacia ella.

Para tratar la hipermetropía, la cornea mas plana se hace mas curva removiendo tejido por fuera de la zona óptica central de la cornea. Esto mueve el punto de enfoque, que se encontraba por detrás de la retina debido a la hipermetropía, directamente sobre ella.Para tratar el astigmatismo, la cornea se hace mas esférica, eliminando así los múltiples punto de foco y creando un único punto de foco sobre la retina. El astigmatismo se puede tratar al mismo tiempo que la miopía o la hipermetropía.

El PRK es para aquellos pacientes que:

• Quieren reducir o eliminar su dependencia de los anteojos o lentes de contacto
• Es mayor de 18 años
• Tiene una graduación estable de por lo menos un año
• No tiene enfermedades que afecten sus ojos
• Tienen corneas muy delgadas que no le permiten la realización de LASIK
• Tienen pupilas grandes

El procedimiento quirúrgico:

Usted debe llegar al centro quirúrgico media hora antes de la cirugía. Se le ofrecerá un sedante para su relajación. Luego es preparado para la cirugía. Se limpia el área alrededor de su ojo y se coloca un campo estéril alrededor del mismo. Su ojo se anestesia con gotas, no se utilizarán inyecciones ni agujas. Una vez anestesiado se coloca un separador de párpados para evitar el parpadeo durante el procedimiento.

Luego, su cirujano oftalmólogo remueve el epitelio, una fina capa protectora de piel que cubre la cornea. Se le solicita que usted mire directamente a una luz verde que titila mientras el laser da forma a su cornea. El laser se programa con la información adquirida durante su examen pre operatorio. El tratamiento con laser se completa en apenas unos segundos, dependiendo de la cantidad de corrección necesitada. Si el paciente moviera inadvertidamente el ojo, la avanzada tecnología de rastreo ocular de la que disponemos (eye tracking) es capaz de seguir los movimientos oculares y hacer que el láser se aplique en la zona deseada automáticamente. 

Luego de procedimiento sus ojos se examinan con una lámpara de hendidura. Se le coloca una lente de contacto protectora y protectores oculares plásticos para dormir. Su visión puede ser borrosa o con halos por uno a cinco días, puede experimentar disconfort o dolor hasta que el epitelio cicatriza y cubre el área tratada. Se pueden utilizar gotas y analgésicos comunes para mitigar el dolor. La mayoría de los pacientes retoman sus actividades entre dos y siete días posteriores a la cirugía. La visión puede fluctuar hasta los seis meses.

Expectativas reales:

La decisión de realizarse PRK, solo puede ser tomada por usted mismo. El objetivo de este procedimiento es reducir o eliminar su dependencia de anteojos o lentes de contacto. Sin embargo no se puede garantizar que se obtengan los resultados deseados. La mayoría de nuestros pacientes están muy conformes con su visión luego de PRK y pueden realizar sus actividades sin depender de los anteojos o lentes de contacto.

El PRK es un procedimiento seguro, efectivo y permanente, pero como todo procedimiento quirúrgico, tiene sus riesgos. Luego del PRK, casi todos los pacientes experimentan efectos visuales secundarios los cuales con leves y temporarios y tienden a disminuir con el tiempo. Pero hay una baja probabilidad de que algunos de estos efectos secundarios no desaparezcan completamente, incluyendo la sensibilidad a la luz, brillo y halos. Las complicaciones serias con PRK son extremadamente raras.

Ya que cada persona es diferente, algunos pacientes pueden reaccionar en mas o en menos a la corrección aplicada, resultando de hipocorrecciones o hipercorrecciones. Una vez que el ojo se estabiliza (3 a 6 meses) se puede optar por un retratamiento (retoque) para lograr la visión fina.

Luego de un examen ocular minucioso, usted y su médico oftalmólogo determinarán si el PRK será una opción para usted. Si es un buen candidato, se le proporcionará información adicional para que tome una decisión informada a cerca del procedimiento. Asegúrese de responder a todas sus preguntas antes de la cirugía.

Alternativas a PRK

El PRK, no es el único procedimiento quirúrgico destinado a corregir la miopía,  hipermetropía o astigmatismo. Usted podrá obtener mas información en la página de inicio y además en el item de Corrección de la Visión.

 Fuente

LASEK

El LASEK (LASER EPITHELIAL KERATOMILEUSIS), es un procedimiento láser para corrección de la visión, relativamente nuevo, que combina elementos del LASIK  y PRK, y ofrece algunas ventajas de ambos.

En vez de remover el epitelio (capa delgada de piel que protege y cubre la cornea), como en el PRK, un flap de epitelio superficial es aflojado con una solución diluida de alcohol y removido a un lado. Luego, la superficie debajo del epitelio es tratada con láser y luego el flap epitelial es colocado en su posición original. Utilizando el flap epitelial como vendaje protector natural con el LASEK, contrariamente al la remoción total como ocurre en el PRK, mejora la curación y la incidencia de haze postoperatorio.

El margen de seguridad con LASEK puede ser mayor que con LASIK, ya que se elimina la necesidad de utilizar el microquerátomo, por lo que no hay riesgos relacionados con complicaciones en el corte del flap.

El LASEK remueve el tejido dentro de la cornea para tratar niveles bajos y altos de miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Para tratar la miopía, la córnea curva en exceso, es aplanada,  removiendo con el láser excimer tejido del centro de la córnea. Esto mueve el punto de enfoque desde el frente de la retina a la retina propiamente dicha.
Para tratar la hipermetropía, la córnea plana, se hace mas curva, removiendo tejido con el láser excimer por fuera de la zona óptica central de la córnea. Esto desplaza el punto focal, que en los hipermétropes se encuentra detrás de la retina, hacia delante produciendo un enfoque preciso en la retina.
Para tratar el astigmatismo, la córnea se talla para  hacerla mas esférica, como una pelota de fútbol en vez de una de rugby. Esto elimina los múltiples puntos focales dentro del ojo y crea un solo punto focal en la retina. El astigmatismo se puede tratar al mismo tiempo que la miopía o el astigmatismo.

LASEK es para los que:

• Quieren reducir o eliminar su dependencia a los anteojos o lentes de contacto
• Tiene al menos 18 años de edad
• Han tenido una graduación estable por al menos un año
• No tienen enfermedades que afecten sus ojos
• Tienen pupilas grandes
• Tienen corneas demasiado delgadas para el LASIK

El procedimiento quirúrgico:

Usted llegará a nuestro centro quirúrgico láser aproximadamente media hora antes del procedimiento. Una vez registrado, se le ofrecerá un calmante para que se relaje. En ese momento estará preparado para la cirugía.

El área alrededor de sus ojos será higienizada y un manto estéril se colocará alrededor de su ojo. Se utilizarán gotas anestésicas para anestesiar su ojo, no se usarán inyecciones ni agujas. Cuando esté completamente anestesiado, un separador de párpados se colocará entre sus párpados para evitar el parpadeo durante el procedimiento.

Luego, se colocará un instrumento especial en su ojo, alrededor del área al cual se le aplicará laser. Seguidamente se coloca una solución diluida de alcohol dentro del instrumento, para aflojar el epitelio de la superficie de la córnea, luego el epitelio se mueve a un lado.

Luego se le pedirá que mire directamente a una luz verde que titila mientras el láser talla la superficie de su córnea. El Eximer láser será programado con la información recolectada durante su examen pre-operatorio. El tratamiento láser estará completo en unos pocos segundos, dependiendo de la cantidad de corrección que necesite. Si el paciente moviera inadvertidamente el ojo, la avanzada tecnología de rastreo ocular de la que disponemos (eye tracking) es capaz de seguir los movimientos oculares y hacer que el láser se aplique en la zona deseada automáticamente. Para terminar el procedimiento, el flap de epitelio será reposicionado y se le colocará una lente de contacto temporaria para mantener el epitelio en su lugar y reducir el disconfort post operatorio.

Finalmente su ojo puede ser cubierto para protección con un protector o con anteojos de sol. Su visión probablemente será un poco borrosa al principio, por lo que necesitará que lo acompañen a su casa. Deberá descansar el resto del día. Puede experimentar disconfort leve a moderado por dos o tres días, se le darán indicaciones de cómo manejar ese dolor. La mayoría de los pacientes reanudan sus actividades normales dentro de dos o tres días. Su visión puede fluctuar por hasta seis meses.

Expectativas reales

La decisión de realizarse LASEK es tan importante que solo usted la puede tomar. La meta de la cirugía refractiva es reducir su dependencia a los anteojos o lentes de contacto, sin embargo no se puede garantizar un 100 % que se obtendrán los resultados esperados. La gran mayoría de nuestros pacientes están extremadamente contentos con su visión luego del LASEK y pueden realizar mas actividades sin depender de lentes correctivas.Complicaciones serias del LASEK son extremadamente raras. El LASEK es un procedimiento seguro, efectivo y permanente, pero como cualquier procedimiento quirúrgico, tiene algunos riesgos. Muchos de los riesgos y complicaciones asociados a este procedimiento pueden ser reducidos o eliminados a través de una cuidadosa selección de los pacientes y a través del examen pre-operatorio con la última tecnología de diagnóstico.

Luego del LASEK, puede experimentar efectos secundarios visuales. Estos, son usualmente leves y disminuyen con el tiempo. Pero hay una pequeña probabilidad de que estos efectos no se vayan completamente, como la sensación de sequedad, resplandor y halos.

Luego de un examen ocular cuidadoso, usted y su médico determinarán si el LASEK es una opción para usted. Si usted es un buen candidato, se le dará información adicional a cerca del procedimiento que le permitirá tomar una decisión informada. Asegúrese de haber respondido a todas sus preguntas. Por favor, para su tranquilidad, no deje de consultar todas sus dudas sobre el tema con nuestros cirujanos, estamos a su disposición.

Alternativas al LASEK

LASEK no es el único procedimiento destinado a corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo. Para saber mas a cerca de otros procedimientos ir a procedimientos quirúrgicos y corrección visual con láser.

Fuente

Cirugia Refractiva y Ojo Seco

La cirugía refractiva corneal ha alcanzado en los últimos años un gran auge. Recientemente ha comenzado a cobrar interés el problema del ojo seco asociado a la cirugía refractiva, por un lado debido al gran número de procedimientos de cirugía refractiva que se hacen hoy día, y también porque cada vez se conoce más sobre el funcionamiento de la superficie ocular. La relación entre estas dos entidades es doble: por un lado, se sabe que los resultados de la cirugía refractiva van a verse afectados por las enfermedades de la superficie ocular, y por  otro lado, la cirugía va a producir enfermedad de la superficie ocular.
      La técnica del LASIK (laser in situ keratomileusis) se ha extendido como el procedimiento estándar para la corrección de defectos refractivos en los últimos años, por ello se ha ganado gran experiencia en su práctica y el número de complicaciones intra- y posoperatorias se ha ido reduciendo con el paso del tiempo. Sin embargo, los síntomas de ojo seco y la queratitispunctata superficial son en la actualidad las complicaciones posoperatorias más frecuentes. Los síntomas de sequedad ocular suelen aparecer en los primeros 6 meses tras un LASIK, y los presenta hasta un 80% de los pacientes1. Algunos autores han sugerido que la probabilidad de desarrollar ojo seco tras una intervención de LASIK depende, por un lado, de la edad del paciente intervenido y de la existencia previa de ojo seco, y por otro lado, del número de dioptrías que corregir2. No existe unanimidad en cuanto a si el ojo seco producido por la PRK (queratectomía fotorrefractiva) es más leve que el producido por el LASIK. Tampoco existe unanimidad en cuanto a cuál de las dos técnicas permite recobrar más rápidamente la sensibilidad corneal. Pérez- Santonja et al.3 observaron que la sensibilidad corneal a los 3 meses tras una cirugía LASIK para la corrección de baja miopía está más deprimida que tras PRK. En el caso de la PRK, Campos et al.4 vieron que tras una pérdida temporal de la sensibilidad, ésta se recuperaba en 3 meses, mientras que Ishikawa et al.5 encontraron una rápida recuperación a los 5 días de la intervención así como la persistencia de una hipersensibilidad durante 7 meses.
     Por su parte, Lee et al.6, en el año 2000, vieron que a los 3 meses de la cirugía existía una disminución significativa en la secreción lagrimal y en la estabilidad de la película lagrimal en los pacientes con LASIK comparado con los intervenidos de PRK; esto lo cuantificaron con el test de Schirmer, la osmolaridad y el tiempo de rotura de la película lagrimal. A los 6 meses estos parámetros estaban disminuidos enormemente en el grupo del LASIK respecto al otro, aunque de forma no significativa, y no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron que esta diferencia entre las dos técnicas se debía a que en el LASIK, además de las terminaciones nerviosas dañadas por la ablación láser, también se destruían fibras centrales con el microqueratomo6. Otra posible explicación defendida por aquellos que apoyan el comportamiento más traumático del LASIK y, por lo tanto, su mayor alteración de la sensibilidad corneal es que esta técnica actúa sobre el tejido corneal más profundo, por lo que hay más riesgo de dañar las fibras nerviosas del colgajo formado. Asimismo, dado que queda temporalmente un espacio entre el colgajo y el lecho corneal, la transferencia de células y otras sustancias se ve dificultada. Esta barrera en la difusión es probable que afecte a la recuperación de las fibras nerviosas y del tejido corneal.
     Son múltiples los trabajos que han relacionado la disminución de la sensibilidad corneal con el ojo seco. Así, Gilbard et al.7 realizaron un trabajo de carácter experimental produciendo denervación corneal por sección del trigémino en conejos y estudiaron la película lagrimal y la superficie ocular. Observaron que tiene lugar un aumento de la osmolaridad lagrimal durante las 14 semanas tras la intervención y una disminución en la concentración de potasio. La superficie ocular desarrolla una disminución en la densidad de las células caliciformes, así como del glucógeno del epitelio corneal, y ocurren cambios morfológicos similares a los que se observan en la queratoconjuntivitis seca. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que los cambios que acontecen son tan importantes y, se desarrollan con tanta rapidez tras la sección del nervio que no sólo pueden deberse al ojo seco por hiposecreción, sino que los animales desarrollaban también una queratitis neurotrófica7.
     Existe gran discrepancia entre los diferentes trabajos publicados en cuanto al tiempo que se tarda en recobrar la sensibilidad corneal tras la cirugía. No obstante, la mayoría de los trabajos hablan de entre 6 y 12 meses3,8-10. Toda et al.11 encontraron que mientras que la sensibilidad corneal se recupera a los 6 meses del LASIK en pacientes que tenían ojo seco moderado o grave preoperatoriamente, en aquellos que no lo tenían antes de la intervención la sensibilidad vuelve a sus valores normales en 3 meses.
      En un trabajo publicado por Benítez del Castillo et al.12, en el que se realizó LASIK a24 pacientes miopes, se observó que tanto la sensibilidad corneal como la secreción lagrimal se ven reducidas durante los primeros 3 meses tras la intervención. La secreción lagrimal no vuelve a sus valores prequirúrgicos hasta los 9 meses. Además, se observó la existencia de una correlación en todas las medidas entre la producción lagrimal y la sensibilidad corneal. Estos dos parámetros fueron menores en los pacientes que habían utilizado lentes de contacto antes de la cirugía que en aquellos que no las habían utilizado12. Muchos de los pacientes que son intervenidos de cirugía refractiva son portadores habituales de lentes de contacto, lo cual puede influir en los resultados tras LASIK. En primer lugar, la utilización de lentes de contacto blandas aumenta el número de células de Langerhans en el centro de la córnea, pudiendo provocar un aumento de la inflamación tras LASIK. Por últi- mo, las lentes de contacto, al disminuir la sensibilidad corneal, agravan el ojo seco que aparece tras la cirugía.
     Para concluir, debo recordar que el ojo seco es la causa más frecuente de descontento de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva y que la mejor actitud ante un paciente con ojo seco grave que solicite ser intervenido es abstenerse.

Fuente:  http://www.ojoseco.org/2012/01/cirugia-refractiva-y-ojo-seco-2.html