La
cirugía refractiva corneal ha alcanzado en los últimos años un gran
auge. Recientemente ha comenzado a cobrar interés el problema del ojo
seco asociado a la cirugía refractiva, por un lado debido al gran número
de procedimientos de cirugía refractiva que se hacen hoy día, y también
porque cada vez se conoce más sobre el funcionamiento de la superficie
ocular. La relación entre estas dos entidades es doble: por un lado, se
sabe que los resultados de la cirugía refractiva van a verse afectados
por las enfermedades de la superficie ocular, y por otro lado, la
cirugía va a producir enfermedad de la superficie ocular.
La técnica del LASIK (laser in situ keratomileusis) se ha extendido
como el procedimiento estándar para la corrección de defectos
refractivos en los últimos años, por ello se ha ganado gran experiencia
en su práctica y el número de complicaciones intra- y posoperatorias se
ha ido reduciendo con el paso del tiempo. Sin embargo, los síntomas de
ojo seco y la queratitispunctata superficial son en la actualidad las
complicaciones posoperatorias más frecuentes. Los síntomas de sequedad
ocular suelen aparecer en los primeros 6 meses tras un LASIK, y los
presenta hasta un 80% de los pacientes1. Algunos autores han sugerido
que la probabilidad de desarrollar ojo seco tras una intervención de
LASIK depende, por un lado, de la edad del paciente intervenido y de la
existencia previa de ojo seco, y por otro lado, del número de dioptrías
que corregir2. No existe unanimidad en cuanto a si el ojo seco producido
por la PRK (queratectomía fotorrefractiva) es más leve que el producido
por el LASIK. Tampoco existe unanimidad en cuanto a cuál de las dos
técnicas permite recobrar más rápidamente la sensibilidad corneal.
Pérez- Santonja et al.3 observaron que la sensibilidad corneal a los 3
meses tras una cirugía LASIK para la corrección de baja miopía está más
deprimida que tras PRK. En el caso de la PRK, Campos et al.4 vieron que
tras una pérdida temporal de la sensibilidad, ésta se recuperaba en 3
meses, mientras que Ishikawa et al.5 encontraron una rápida recuperación
a los 5 días de la intervención así como la persistencia de una
hipersensibilidad durante 7 meses.
Por su parte, Lee et al.6, en el año 2000, vieron que a los 3 meses de
la cirugía existía una disminución significativa en la secreción
lagrimal y en la estabilidad de la película lagrimal en los pacientes
con LASIK comparado con los intervenidos de PRK; esto lo cuantificaron
con el test de Schirmer, la osmolaridad y el tiempo de rotura de la
película lagrimal. A los 6 meses estos parámetros estaban disminuidos
enormemente en el grupo del LASIK respecto al otro, aunque de forma no
significativa, y no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron
que esta diferencia entre las dos técnicas se debía a que en el LASIK,
además de las terminaciones nerviosas dañadas por la ablación láser,
también se destruían fibras centrales con el microqueratomo6. Otra
posible explicación defendida por aquellos que apoyan el comportamiento
más traumático del LASIK y, por lo tanto, su mayor alteración de la
sensibilidad corneal es que esta técnica actúa sobre el tejido corneal
más profundo, por lo que hay más riesgo de dañar las fibras nerviosas
del colgajo formado. Asimismo, dado que queda temporalmente un espacio
entre el colgajo y el lecho corneal, la transferencia de células y otras
sustancias se ve dificultada. Esta barrera en la difusión es probable
que afecte a la recuperación de las fibras nerviosas y del tejido
corneal.
Son múltiples los trabajos que han relacionado la disminución de la
sensibilidad corneal con el ojo seco. Así, Gilbard et al.7 realizaron un
trabajo de carácter experimental produciendo denervación corneal por
sección del trigémino en conejos y estudiaron la película lagrimal y la
superficie ocular. Observaron que tiene lugar un aumento de la
osmolaridad lagrimal durante las 14 semanas tras la intervención y una
disminución en la concentración de potasio. La superficie ocular
desarrolla una disminución en la densidad de las células caliciformes,
así como del glucógeno del epitelio corneal, y ocurren cambios
morfológicos similares a los que se observan en la queratoconjuntivitis
seca. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que los
cambios que acontecen son tan importantes y, se desarrollan con tanta
rapidez tras la sección del nervio que no sólo pueden deberse al ojo
seco por hiposecreción, sino que los animales desarrollaban también una
queratitis neurotrófica7.
Existe gran discrepancia entre los diferentes trabajos publicados en
cuanto al tiempo que se tarda en recobrar la sensibilidad corneal tras
la cirugía. No obstante, la mayoría de los trabajos hablan de entre 6 y
12 meses3,8-10. Toda et al.11 encontraron que mientras que la
sensibilidad corneal se recupera a los 6 meses del LASIK en pacientes
que tenían ojo seco moderado o grave preoperatoriamente, en aquellos que
no lo tenían antes de la intervención la sensibilidad vuelve a sus
valores normales en 3 meses.
En un trabajo publicado por Benítez del Castillo et al.12, en el que se
realizó LASIK a24 pacientes miopes, se observó que tanto la
sensibilidad corneal como la secreción lagrimal se ven reducidas durante
los primeros 3 meses tras la intervención. La secreción lagrimal no
vuelve a sus valores prequirúrgicos hasta los 9 meses. Además, se
observó la existencia de una correlación en todas las medidas entre la
producción lagrimal y la sensibilidad corneal. Estos dos parámetros
fueron menores en los pacientes que habían utilizado lentes de contacto
antes de la cirugía que en aquellos que no las habían utilizado12.
Muchos de los pacientes que son intervenidos de cirugía refractiva son
portadores habituales de lentes de contacto, lo cual puede influir en
los resultados tras LASIK. En primer lugar, la utilización de lentes de
contacto blandas aumenta el número de células de Langerhans en el centro
de la córnea, pudiendo provocar un aumento de la inflamación tras
LASIK. Por últi- mo, las lentes de contacto, al disminuir la
sensibilidad corneal, agravan el ojo seco que aparece tras la cirugía.
Para concluir, debo recordar que el ojo seco es la causa más frecuente
de descontento de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva y que
la mejor actitud ante un paciente con ojo seco grave que solicite ser
intervenido es abstenerse.
Fuente: http://www.ojoseco.org/2012/01/cirugia-refractiva-y-ojo-seco-2.html
